Rzadko dzieje się tak, że niewydolność nerek dotyczy tylko osoby, u której ją rozpoznano. Często choroba wpływa na całą rodzinę pacjen­ta, jego przyjaciół i kolegów z pracy. Może ona oddziaływać niszczą­co nie tylko na pacjenta, ale również na osoby z jego otoczenia. Dla wielu osób wiedza na temat choroby i zrozumienie jej są pomocne w radzeniu sobie z trudnościami przez nią powodowanymi.

Od 1988 roku opiekuję się pacjentami z niewydolnością nerek oraz ich rodzinami i uważam, że im więcej wiemy na temat niewydolności nerek, tym lepiej radzimy sobie z chorobą.

Nie sądzę, aby jakiś aspekt dotyczący opieki medycznej był zbyt skomplikowany lub zbyt trudny do zrozumienia przez pacjentów. Nefrologia, podobnie jak wiele innych medycznych specjalności obfituje w żargon, skróty i akronimy. W tym serwisie razem z Andym rozwiewa­my mity, tłumaczymy medyczny żargon i wyjaśniamy w najbardziej przystępny sposób wszystkie kwestie dotyczące nerek.

Chcielibyśmy, aby serwis dostarczył czytelnikowi wiedzy oraz aby dzięki niej zyskał śmiałość do zadawania pytań.

Zawarte w tym serwisie informacje mogą być pomocne pacjentom w podjęciu najlepszych dla nich decyzji, przejęciu kontroli nad tym, co będzie się z nimi działo oraz cieszeniu się życiem pomimo choroby.

Dobra opieka roztoczona nad pacjentem z niewydolnością nerek jest pracą zespołową. Oprócz opieki medycznej bardzo ważne jest poparcie rodziny, przyjaciół i kolegów. Najlepszy zespół to taki, w którym wszy­scy dobrze porozumiewają się ze sobą. Dobre porozumiewanie rozpo­czyna się wtedy, gdy wszyscy wiedzą, co się dzieje.

W nefrologii panują różne poglądy na temat leczenia niewydolności nerek. Razem z Andym staraliśmy się przedstawić większość opinii i wyjaśnić istniejące różnice poglądów.

Andy i ja pamiętamy czasy, gdy nie stosowano jeszcze erytropoetyny, nie leczono dializami starszych pacjentów oraz dostęp do dializ otrzew­nowych oraz przeszczepów był ograniczony. Od tego czasu wiele zmie­niło się na lepsze. Wciąż jednak choroba i leczenie niewydolności nerek jest ciężkie i trudne do zniesienia dla wielu osób. W tym serwisie przedstawiliśmy informacje, które mogą być pomocne w lepszym znoszeniu leczenia, poprawie opie­ki medycznej obecnie oraz w przyszłości.

Schyłkowa niewydolność nerek

Jak wiadomo, niewydolność nerek to stan, w którym nerki są mniej zdolne niż normalnie do spełniania swoich funkcji. Warto przypo­mnieć, że te funkcje polegają na:

• usuwaniu zbędnych produktów przemiany materii;
• usuwaniu nadmiaru wody;
• pomaganiu w kontroli ciśnienia tętniczego;
• pomaganiu w kontroli wytwarzania krwinek czerwonych;
• utrzymywaniu silnych i zdrowych kości.

Tematem tego artykułu jest długotrwały stan – zwany przewlekłą nie­wydolnością nerek lub przewlekłą chorobą nerek. Jest też osobny stan – ostra niewydolność nerek, w którym nerki nagle przestają pracować. W ostrej niewydolności jest konieczne krótkotrwałe leczenie, które zwykle prowadzi do wyzdrowienia. Ten artykuł dotyczy jednak choro­by przewlekłej, kiedy stan nerek zaczyna się stopniowo pogarszać. To rozwija się powoli, zwykle przez wiele lat. Ostatecznie nerki przesta­ją pracować prawie całkowicie, osiągając stan zwany schyłkową nie­wydolnością nerek lub mocznicą. Niezbędne jest wtedy leczenie przejmujące pracę nerek (leczenie nerkozastępcze) i dzięki temu utrzymujące pacjenta przy życiu. Metody leczenia schyłkowej niewy­dolności nerek polegają na wykonywaniu dializy albo przeszczepieniu nerki.

Operacja przeszczepienia nerek

Tę operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, trwającym co naj­mniej od 2 do 3 godzin. Chirurg ukośnie przecina brzuch, po lewej lub prawej stronie, poniżej pępka.

Własna nerka pacjenta jest zwykle pozostawiana na miejscu. Prze­szczepiona nerka jest umieszczana w dole brzucha, nieco powyżej pa­chwiny. Przeszczepiona nerka ma własną tętnicę (która doprowadza do niej krew), żyłę (która zabiera krew) i moczowód (który zabiera mocz do pęcherza).

Tętnica należąca do nowej nerki jest przyłączana do głównej tętnicy pa­cjenta, zaopatrującej w krew nogę po tej samej stronie ciała co nowa ner­ka. Żyła nowej nerki jest przyłączana do głównej żyły zabierającej krew z nogi. Te naczynia krwionośne nogi są dostatecznie duże, by doprowa­dzać krew do i z nowej nerki, bez wpływu na zaopatrzenie w krew nogi. Moczowód przeszczepionej nerki jest dołączany do pęcherza moczowe­go pacjenta. Małą rurkę z tworzywa sztucznego zwykle umieszcza się w moczowodzie, by zapobiec zablokowaniu się moczowodu po operacji. Na koniec wszystkiego zamyka się brzuch pacjenta przez założenie szwów.

Niebezpieczeństwa dla biorcy oraz odrzucenie przeszczepu

Niebezpieczeństwa dla biorcy

Dla biorcy przeszczep od dawcy żywego oznacza takie samo ryzyko jak otrzymany od zmarłego. Także u niektórych może się rozwinąć ich pierwotna choroba, szczególnie rodzaj zapalenia kłębuszków nerkowych – zwany ogniskowym i segmentalnym zapaleniem kłębuszków, które może nawrócić w przeszcze­pionej nerce. Dotyczy to zarówno przeszczepów od dawcy żyjącego, jak i zmarłego, ale niekoniecznie powoduje niewydolność przeszczepu.

Odrzucenie przeszczepu

Przeszczep niepochodzący od genetycznie identycznego dawcy (bliź­niaka) jest zagrożony odrzucaniem. U około 40 procent pacjentów mo­że wystąpić proces odrzucania w ciągu pierwszego roku po operacji (co niekoniecznie prowadzi do utraty nerki). Jest to mniej więcej takie sa­mo ryzyko jak dla osób z przeszczepem od dawcy zmarłego. Aby unik­nąć odrzucania, bardzo ważne jest sumienne przyjmowanie leków immunosupresyjnych. Więcej informacji na temat zależności między odrzucaniem nerki a działaniem leków immunosupresyjnych znajduje się w następnym rozdziale.

Rurki jako pozostałość po operacji

Pacjent budzący się ze znieczulenia po przeszczepieniu nerki zobaczy różne rurki wychodzące z ciała. Będą się na nie składać:

• Cewnik założony do pęcherza moczowego.
• Cewnik centralny (umieszczony poniżej obojczyka lub z boku szyi, służący do pomiaru ciśnienia krwi wewnątrz serca).
• Umieszczony w żyle, w ramieniu, wenflon (do podawania pacjen­towi płynów i leków, jeśli to konieczne).
• Jeden lub więcej wychodzących z brzucha drenów chirurgicznych (do odciągania płynu zbierającego się wokół nerki po operacji).

Rurki te są usuwane jedna po drugiej w ciągu kilku dni. Cewnik za­łożony do pęcherza moczowego zwykle tam pozostaje na 5 lub więcej dni. Podwójny stent J usuwa się podczas małego zabiegu chirurgiczne­go (w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym) po około 3 miesiącach od operacji. Pacjentom dotychczas dializowanym otrzewnowo można także usunąć cewnik w tym samym czasie. Niektórzy pacjenci hemo­dializowani mogą stwierdzić, że ich przetoka przestała działać w pew­nym momencie po przeszczepie. Nie ma to znaczenia, pod warunkiem że przeszczep pracuje prawidłowo.

Kreatynina we krwi przed dializami

Wynik badania poziomu kreatyniny we krwi pacjenta dostarcza leka­rzowi informacji koniecznych do podjęcia decyzji:

• czy pacjent ma niewydolność nerek ?
• na ile niewydolność nerek jest zaawansowana ?

Za prawidłowy poziom kreatyniny we krwi uznano wartości pomiędzy 50 a 120 mikromoli na litr. Jeśli ktoś ma powyżej 120 mikromoli na litr, oznacza to, że choruje na niewydolność nerek. Prawidłowy poziom zale­ży do indywidualnych rozmiarów ciała i masy mięśniowej. Na przykład: dla zdrowego, dużego mężczyzny 120 mikromoli na litr będzie wyni­kiem prawidłowym, ale u kobiety o drobnej budowie może wskazywać na początek niewydolności nerek (dla niej prawidłowy poziom kreatyni­ny może wynosić 40 mikromoli na litr – poniżej dolnej granicy normy).

Gdy rozpoczyna się niewydolność nerek, poziom kreatyniny we krwi wzrasta powoli przez miesiące lub, częściej, lata. Jednakże kiedy nerki zawiodą prawie całkowicie, wzrasta on gwałtownie. Prawdopodobnie objawy kliniczne wystąpią, kiedy poziom kreatyniny będzie wyższy niż 300 mikromoli na litr, co odpowiada około 30 procentom prawidło­wej czynności nerek (jest to stadium 4. – przewlekła niewydolność ne­rek). Przy poziomie 500 mikromoli na litr (stadium 5.) prawie wszyscy czują się bardzo źle.

We wszystkich stadiach niewydolności nerek masywni pacjenci bę­dą mieli odpowiednio wyższy poziom kreatyniny we krwi niż drobni. Na przykład: duży mężczyzna, którego czynność nerek wynosi jedną czwartą prawidłowej, mógłby mieć poziom kreatyniny 400 mikromo­li na litr, drobnej budowy kobieta mająca taką samą czynność nerek mogłaby mieć kreatyninę na poziomie 250 mikromoli na litr.

Kreatynina we krwi po rozpoczęciu dializ

Decyzję o rozpoczęciu dializ podejmuje się, kiedy stężenie kreatyniny we krwi pacjenta jest większe niż 600 mikromoli na litr. W tym sta­dium choroby eGFR prawdopodobnie ma wartość mniejszą niż 5 mili- litrów na minutę (mniej niż 5% czynności nerek). Jeżeli osoba chora nie rozpocznie dializ w tym momencie, grozi to znacznym pogorsze­niem jej stanu.

Poziom kreatyniny lub eGFR, od którego rozpoczyna się dializy, za­leży od rozmiarów pacjenta, jego masy mięśniowej, nasilenia objawów niewydolności nerek i poczucia choroby. Zalecenia dotyczące rozpo­częcia dializ ustalono dla „statystycznego pacjenta”. Większość pa­cjentów nie jest jednak „statystyczna”. Dlatego poziom kreatyniny lub wartość eGFR, przy którym rozpoczyna się dializy, są różne dla róż­nych pacjentów.